仙居医保:架起基金监管“高压线”

2024-11-21 09:22:48  来源:中国台州网-台州日报   作者:通讯员周国平 陈俏霞

医保工作人员在一家定点机构检查。

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基层公立医疗机构为更多的患者提供经济实惠、高效便捷的医疗服务,是医疗保障体系的重要组成部分。

今年以来,仙居县医保局以清廉医保建设为导向,着重在基层公立医疗机构综合巡查上下功夫,聚焦结算数据、人卡相符、典型案例三个方面,通过挖掘逻辑盲点、核实时间疑点、排查冒名重点等方式,发现冒名就医人员1065人次,涉及违规医保金额11万余元。

聚焦结算数据,挖掘逻辑“盲点”。针对基层公立医疗机构公共卫生服务内容相对单一、违规情形隐蔽这一“盲点”,仙居县医保局开展综合巡查,调取基层公立医疗机构所有结算数据,进行线上筛查分析,在此过程中发现工作日期间“在职企业参保人员”就诊结算数据较多。

实际上,工作日期间基层卫生院接诊群体以城乡医保参保人为主,多为老人、小孩,而“在职企业参保人员”基本处于上班工作状态,不应频繁在基层卫生院就诊,存在逻辑漏洞。因此,此次基层卫生院巡查重点聚焦在工作日期间“在职企业参保人员”的就诊结算数据。

聚焦人卡相符,核实时间“疑点”。根据排查“在职企业参保人员”的疑点数据,结合开具药品特性,仙居县医保局进一步确定存疑参保人。通过就诊视频核验就诊人信息,非本人就诊则立刻联系参保人固定证据。对就诊结算无监控视频的参保人,进行企业走访,了解其排班情况,通过询问笔录方式固定证据。

聚焦典型案例,排查冒名“重点”。根据此次筛查的违规数据,仙居县医保局进一步分析研判、以点扩面,发现基层公立医疗机构放任老年人群冒名就医的情形较为常见,刷医保卡的参保人年龄与开具的诊断名称、药品不符,为年轻参保人开具心脑血管等治疗老年疾病药物的现象时有发生。

例如,今年63岁的李某某患有心律失常,其儿子今年25岁无心脏疾病。医师对李某某诊疗后,放任李某某使用其儿子的医保卡诊断为“心律失常”,开具麝香保心丸。根据参保人年龄与开具的诊断名称不符的现象,仙居县医保局进一步对年龄小于30岁且疾病名称为“心律失常”的数据进行提取分析,发现放任他人冒名就医的违规人次860余人次,医保违规金额超9万元。

基金安全高效运行是医保部门的首要任务。接下来,仙居县医保局将创新监管方式,保持高压姿态,高标准、高质量、高水平抓好综合巡查工作,以“零容忍”的态度实施重拳打击,架起基金监管的“高压线”。该局相关负责人表示,将不断完善基金监管机制,强化数智赋能,提升精细化管理水平。一方面要求定点医药机构建立完善相关机制,加强内部管理,强化行风建设;另一方面将采用“实名+实人”的安全核验技术,开展物联网结算,逐步推行实名认证刷脸结算。

台传媒通讯员周国平 陈俏霞文/摄

编辑:褚淑华 责任编辑:余彩虹 审核:颜琪
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